文/常荣山 病毒学专家，凤凰网《肿瘤情报局》特约专家
核心提要
1. 新冠延宕三年，迎来重大措施调整。大规模放开后，新冠易感染群体老人与有基础病群体可能受到严重影响。日本65岁以上老人新冠致死率是其他人群的64-118倍，美国近期新冠致死65岁以上者占了约9成，仍是流感死亡人数的2-3倍。其重要原因有两个：一是年龄，二是基础性疾病。
2. 高效的疫苗接种计划是保护老人的长效方案。中国老年群体约为2.54亿人，如要做到2针加强，总接种剂次是5.08亿次，如计划在60天内完成，每日需要接种813万人，实施起来难度巨大。对于现在全国养老机构中的812万老人，可以考虑将其中3个月内没有接种过加强针的作为第一优先人群，接种2针第二代新冠疫苗；其次，以城市中的老人为第二优先人群。
3. 在总感染率达到一定节点时，建议设立预案，逆向隔离各地的老人院、老年社区，进行闭环管理，仅限打过疫苗、核酸检测阴性的人出入。另外，对老年人，确诊后及时服用新冠口服药Paxlovid可有效避免重症，因此可在养老院、老人社区预先储备此药。
编者按：
新冠延宕三年，终于迎来最大规模与形式的疫情调整。
截止12月2日，十多省市已调整核酸检测实施方案，北京、广州、太原等地宣布长期居家老人、每日上网课学生等无社会面活动人员可以不参加每日核酸检测。北京部分社区出现特殊人群如老人、孕妇感染后居家隔离的情况。石家庄、郑州等多地宣布，部分区域有序恢复生产生活秩序，公共交通、经营活动等有序恢复。同时，重庆等多地发布消息，对部分地区的疫情防控措施做出调整。
一时间，大规模核酸检测似乎已开始在多地进入尾声。进入商场、乘坐地铁以及其他交通工具，也大多不再检测核酸，而只是查看行程码。
但伴随着解除防控力度的加大，国内部分人担忧大规模放开后，可能会严重影响新冠易感染群体老人与有基础病群体的健康。十一月，北京报道了四例感染后死亡的病例，均是87岁以上的老人，更加重了人们的担忧。12月2日，广州报告本轮疫情本土感染者16.27万人，重症、危重症仅四例。这四例中有两例均是年纪比较大的患病老人。
据真实世界的数据表明，如果不接种疫苗，老年人就是新冠死亡的重灾区。在中国香港的奥密克戎疫情中，95%以上的死亡病例为60岁以上的老年人，死亡病例的中位数年龄为86岁。而且88%的死亡病例没有完成两剂新冠疫苗接种。截至今年5月，美国已有超100万人死于新冠肺炎。据CNN的报道，65岁及以上老人占9成 。新冠肺炎几乎成了“针对老年人的瘟疫”。
保护老年人最佳的方式是接种疫苗，国内老人第三、第四针接种情况如何？如何避免在内地发生新冠疫情席卷美国所有养老机构的最坏情况？针对老年群体的防护：我们还需要做什么？
▎图/2021年3月28日，北京西城区第一文化馆新冠疫苗接种点，老人接受新冠疫苗注射
日本65岁以上老人因新冠致死率是其他人群的64-118倍，美国近期新冠致死在65岁以上占了约9成，仍然是流感死亡人数的2到3倍。原因何在？
新冠病毒是个弱致病的病毒，一般称之为COVID-19,意即2019冠状病毒病，是个自限性疾病。从2020年初以来，其致病力逐步减低了，甚至达到了季节性流感的水平。
对老年群体来说，有什么变化？
2022年11月29日厚生省公布的数据：
日本和中国一样，在早期也采取了一定的社会封控措施，中期推进了疫苗接种，1.3亿人口合计死亡4万多人。尽管其致死率已经低于流感了，在60岁以上老年人群中的致死率却是其它人群的118-64倍之间。
美国疫情分三个不同时期。第一个是从2020年3月到2021年3月，全美约有50万人死亡，第二年的死亡人数大约相同，然后是今年第三年，美国的死亡人数大幅度降低，死亡人数降至15万至17.5万人。根据近期CDC的数据，病亡数已经比高峰时日均2000人降到了每周千人，其中在65岁以上占了约9成，仍然是流感死亡人数的2到3倍。
▎75岁以上老人死亡占比（红线）上升 74岁以下（黑线）下降
CDC数据显示，65岁至74岁人群中，98%的人接种了最初两针疫苗，75岁及以上这一比例为96%；而到了新的加强针，这2个数据下降至22%和25%。可以看出，在总死亡人数减少的同时老年人死亡比例在增加，新冠的致病性已经降低了，但是对老年人的威胁依然存在。
我认为，目前美国65岁以上老年人群死亡占比上升源于新的加强针接种的比例过低。
▎图/一名美国老妇人在病房向丈夫道别。据摄影师称，尽管得到了拍摄许可，但他的内心仍然十分挣扎。据美国健康政策研究机构凯泽家庭基金会的统计数据显示，截至今年1月底，美国养老院老人与工作人员死于新冠肺炎的人数超过20万，美国长期护理机构里的新冠肺炎死亡病例至少占到美国总死亡病例的23%
▎图/美国第一家暴发疫情的养老院。据美国医疗保健协会和全国老人护理中心披露的数据，美国目前共有14000多家养老院。但有近百分之九十八以上的养老机构发生过新冠死亡
新冠肺炎为何成了“针对老年人的瘟疫”？
感染新冠后导致重症和死亡的两个重要原因：一是年龄，二是基础性疾病。
随年龄增长，老年人组织中促炎细胞因子基线水平升高（炎症衰老），机体的免疫反应迟钝（免疫衰老）。炎症衰老和免疫衰老使得老年个体对新冠易感。
新冠病毒进入细胞机制是通过在肺、内皮、心脏、肾脏和胃肠系统中的血管紧张素转换酶2（ACE-2）受体实现的。这种机制使老年人感染后风险更高。因为老年人群患有高血压、糖尿病和心脑血管疾病的比例较高，他们血液中的游离血管紧张素转换酶2少，感染后心肺组织中ACE2表达水平显著下降，导致感染后的风险高，一些人会经历更严重的细胞因子风暴，导致了死亡率高于年轻人。
随着年龄的增长，老人的免疫反应会减弱，感染后的抗体水平比年轻人下降也更快，免疫保护只持续五至六个月。首次感染新冠病毒的年轻人，在感染后6个月仍对新冠病毒具有约80％的免疫保护率，但65岁及以上的年龄较大的人群，对防止新冠再次感染的免疫保护率只有约47％。这些数据都证实自然感染可能无法实现长久的保护性免疫，只有采用高效的疫苗接种计划，才是持久的解决方案。
2022年10月《细胞》杂志上发表的一项新的研究表明，Moderna以及辉瑞/拜恩泰科疫苗诱导的抗体在中和一些最令人担忧的新冠变异毒株方面的效力大幅降低，中和抗体针对巴西发现的新冠变异毒株的效率下降了5至6倍；针对南非发现的变异毒株的中和效率更是下降了20倍以上。
因此，在3个月之前接种过2剂疫苗的老年人也有必要再次接种疫苗，这样才能最大限度的降低未来的新变异株导致的死亡。
老年群体人员约为2.54亿人？如要做到2针加强，总接种剂次就是5.08亿次，如计划在60天内完成，每日需要接种813万人！
中国今年冬天，最脆弱人群的防护如何？发生在日本、美国、中国香港的老人“新冠致死风暴”会否在国内重演？
11月29日国务院新冠疫情联防机制综合组制定了《加强老年人新冠病毒疫苗接种工作方案》，根据国内外真实世界研究和临床试验数据，结合中国老年人群疫苗接种实际，第一剂次加强免疫与全程接种时间间隔调整为3个月以上。
▎图1 分月接种图
从上图中可以看出，从2021年9月到2022年2月底的半年内，中国一共接种了10.6亿剂疫苗。上半年中接种了6100万剂，即使按照人口中60岁以上人口占20%计算，老年人也只有1200万人接种了加强针。
下图显示，60岁以上人口的全程接种自8月份以来已经不再增加。
根据2022年9月1日，民政部养老服务司负责人介绍，截至2021年底，中国60岁及以上老年人达到2.67亿；据此推导出，中国需要做第三、第四针加强接种接种的人数大约有2.67亿人。考虑到有接种禁忌（包括：①既往接种疫苗时发生过严重过敏反应；②急性感染性疾病处于发热阶段暂缓接种；③严重的慢性疾病处于急性发作期暂缓接种，如正在进行化疗的肿瘤患者、出现高血压危象的患者、冠心病患者心梗发作、自身免疫性神经系统疾病处于进展期、癫痫患者处于发作期；④因严重慢性疾病生命已进入终末阶段）的人群占比不超过5%，亦即1335万人，老年群体应接种人员约为2.54亿人。如果要做到2针加强，总接种剂次就是5.08亿次，减去过去6个月中接种的1200万剂次，总数是，4.88亿次，如果计划在60天内完成，每日需要接种813万人，这个单日接种量是过去的最高日接种6万的100多倍，实施起来的难度可想而知。
▎图/5月21日，江苏省苏州市老年居民在流动疫苗接种车上接种新冠疫苗
▎图/今年4月14日，北京珠市口大街，“天坛街道流动疫苗接种车”停在小广场上，为陆续前来接种疫苗的老年人服务
在总感染率达到一定节点时，建议设立预案，逆向隔离各地的老人院、老年社区，进行闭环管理，仅限打过疫苗、核酸检测阴性的人可以出入
据从民政部得到的信息，截至2022年一季度，全国各类养老机构和设施总数达36万个、床位812.6万张。2022年9月发布的《清华城市健康指数2021》指出，养老设施是中国许多城市社区明显的不足，90个城市70%的社区周边没有养老设施。今年3、4月份香港疫情中，在社区感染率超过了2%时，传播链延长到了老人院、老人社区中，导致后来发生了超额死亡。对于现在养老机构中的812万老人，3个月内没有接种过加强针的，可以考虑为第一优先人群接种2针第二代新冠疫苗；第二优先是城市中的老人。据我不是很详实的调研，城市中的老人对于疫苗接种的响应度是低于农村的，有30%的老人居住在城市中，这个总数就约为7600万-812万=7688万人，这部分人群可以设计为第二优先人群，分析历次疫情，城市内人群风险远大于农村。
除了全社会动员，多宣讲、多解读、引导群众积极推动老人接种加强针以外，在总感染率达到一定节点时，建议设立预案，逆向隔离各地的老人院、老年社区，进行闭环管理，仅限打过疫苗、核酸检测阴性的人可以出入。若这些区域内出现老人或工作人员感染，应尽快安排居住其中的老人，转移到条件有保证的经济型酒店去做隔离，这样才能做到最大限度的减少可能的病亡。
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今年5月1日，《自然-医学》杂志基于上半年的疫苗接种率推算，在疫情高峰期，对重症监护病床的需求量或是目前容量的15倍以上，医疗系统或不堪重负，或有很多重症病例和死亡。但是，自10月20左右开始的广州冬季疫情中，感染总数达16万时，重症只有4例，可以说上述推算是失当的。现在的重症率只占总数的0.0025%，可以说完全不会对现有的医疗体系造成挤兑。当然，现在还不是高峰期，全国各地的医疗资源参差不齐，不发达地区且老年群体占比高的地区风险尚存。参考过去大半年的临床实践，对老年人，确诊后及时服用Paxlovid（新冠口服药）可以避免重症，效果非常显著，因此，可以在养老院、老人社区预先储备此药，也不失为一种选项。
总之，在流行株传播力极大增强的背景下，尽管其致病力已经显著下降了，但是对60岁以上的老年群体的流行病风险依然是存在的。在全社会动员积极推动加强针接种、预设各种应急预案、提前储备药物等等措施下，这个冬天还是会平安渡过的。
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狗仔卡
发表于 2022-12-4 17:04
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