结构家庭治疗技术

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结构家庭治疗技术（一）

“加入”是治疗者为了做诊断及促成改变，而与家庭连结的动作，它不仅是有助于做诊断的技术，最主要还是能借助它来介入处理，以促成改变。虽然在接触家庭的开始阶段会相当强调“加入”，但事实上它也发生在治疗的任何阶段。

在“加入”的过程中治疗者鼓励家庭成员能感觉到够安全而去探索替代的互动方式和去共同解决问题。藉此识出他们压力和痛苦的地方，治疗者使他们知道面质这些苦处是安全的，例如，在一个紧密的家庭中，如果某成员有明显的负向特质，结构取向治疗者会确认它的存在，但同时“吸收”个人对于这行为的责任。如，对小孩说：“你看起来相当幼稚。父母是怎么做，使你维持这么小？”对先生说：“由你的行为看起来，你相当依赖太太。她做了些什么使你如此没有能力？”通过这样的技术，家庭成员可认出他们的问题而不觉得被批评或者罪恶感或被责备，也较不必去否认或防御，也能使得家庭觉得治疗者了解他们，与他们在一起并为他们而工作。
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7 R+ l) T7 N( v0 O, h5 n* {治疗者的“加入”，主要通过与个别家庭成员的接触。接触的方式可以说有无限种，然而对于家庭全体及其个别成员来说，有些方式可被接纳，而有些是会被抗拒的；有些可能会很顺利、很友善地一来一往起来，有些则可能相当不顺畅。治疗者加入时根据接触个别成员时所引起的情绪感受，可形成对整个家庭的情感图像。治疗者要越过家庭与外界间的界限，寻求任何可能的立足据点，并寻找可能和治疗者形成联盟的次系统。虽然治疗者的意图绝对是正向的，但基本上，任何形式的“加入”无可避免的都会干扰家庭原本的生活，家庭自然地会对这“外来者”的“加入”所造成的干扰，小心检视、抗拒、结合、反应。所有这些在和治疗者接触过程中所产生的“挣扎”，绝对不是随意出现的，往往是带有家庭的固定模式的，家庭系统对治疗者介入的顺应或调试，常能向治疗者提供这个家庭的主要功能等重要的诊断资讯。
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9 A7 a: B) g" x# P. G8 _0 r总之，“加入”绝不单纯只是一种外交手腕或只是为了建立治疗关系而已。治疗者可借助“加入”发现系统的秘密，以及经历、觉察家庭在处理外来势力（治疗者）时的惯有模式，所以在“加入”的同时也就是在做结构的诊断。但是，“加入”的工作并不只是如何适当地把治疗者放进某个家庭中适合的位置，或只是在于发现家庭是如何运作的，以及只是选择去顺着家庭的一些规则而已。“加入”还可以用来作为处理的技术，通过使用一些不同规则的运作，搅动家庭原有的规则，来看这个家庭是如何回应的。治疗者或许可以发现或找到仍能维持家庭的稳定态的“加入”途径，虽然这样也能获得一些诊断的资料，但是以价值的程度来看，这样做的价值会少于治疗者去设计一些动作而达到挑战及改变家庭规则的效果。
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& q! w& T- d! v) i( Z' |一个好的治疗者，有时可藉由暂时的顺应家庭“风俗”而“加入”家庭，在声调、用语及姿势上，循着他们的规则，一边真正去经历家庭的一些信念及其强度。这样的方式对于会谈的初始阶段尤其有用。如果治疗者“像”他们的家人，则能较容易进入，所谓的“入乡随俗”指的也就是“加入”新环境时的做法。但是，假如治疗者不带着一些“企图”，即使仅是私下决定要打破家庭规则，那么这些立场就显得很危险，这使得治疗者反而被“同化（Induction）”了。“同化”指的是治疗者在不知不觉中顺从了家庭病态的过程及结构。或许治疗者可以接受的事实是：有时为了“加入”，“同化”是无可避免的代价，但同时也要确信自己不会完全赞同家庭的某些惯用模式的仪式化行为，否则，就不成为是一个治疗者了。有些人以为被“同化”是个痛苦的过程，而痛苦可以协助治疗者在被同化的状态中及时警醒，但不幸的是，当治疗者被“同化”时，他经常是最后一个发现的。
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$ F& |6 j& V) y, p结构家庭治疗技术（二）
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! d5 j' ]5 n7 L. z——描述、说明、解释
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虽然，结构取向治疗相当重视行动，认为行动先于认知。但由实经验的积累我们知道，绝对无法忽略认知在治疗中的重要性。不如认为认知与行为也是互动存在的，行为所得知的经验，能通过认知而巩固；反之，有时认知也能带动行为的改变。在整个治疗过程中，治疗者向家庭“描述”、说明或解释的情况是经常发生的。此时治疗者的态度如下：
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（一）治疗者是专家
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治疗者常须提供对家庭的专业看法来使他们看到自己所忽略或否认的治疗进展。有些家庭搜集及判断信息的机制和能力是如此的差，他们无法看到任何的进展及差异，治疗者必须向他们提供来自外界的判断和看法。有极大压力的家庭，如，有疾病严重的小孩、暴力或复发精神病的家庭，常需要治疗者一再地提醒他们导致恶化的行为顺序。在这种情况下，治疗者必须强而有力的负责起领导的责任及矫正家庭的态度。若不如此，很可能会导致其他伤害性的症状的爆发。
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在专业的角色中，治疗者也可累积资料及证据来作未来复发可能性的预测。例如，某刚升上大学不久的老幺因精神病发作，在短期住院之后，即将回家居住。治疗者在面对此个案时，可面质家庭的否认，说：“这小孩将与你们生活在一起许多年，或许直到你们去世，除非你们能即刻面对这个问题。”治疗者也可说：“不少家庭也遇到这问题，临床上常会看到的结果是在家照顾这小孩一辈子。”传递专家的判断时要平静但要坚定、有说服力和有经验的。

（二）治疗者作为老师

% ~  R3 l1 P) A0 C有许多情况，丧失了功能的行为顺序是因忽略，而非恶意。父母和小孩常相当开放地透过治疗者输入的信息来学习。有些初为人母的母亲、缺乏如何为人父概念的父亲，刚移入新环境的家庭和由低阶层向上爬升的家庭，他们可能需要的仅是一些教育性的建议，包括开些书单给他们。教育取向不仅给他们直接的知识，还提供了间接、有礼貌的方式，即避开了潜在的令个案困窘的情境。当然，治疗者随时要评估个案是不知道还是不肯做。

（三）治疗者作为行为顺序的描述者
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( H6 N$ c/ Q" V  E' H对行为顺序的描述可能是治疗者最常用来告诉家庭，他们是怎么了的方式。他点出了循环互动之舞的连结，告诉所有参与者他们典型的角色及向他们解释这舞步是如何形成他们的问题的。在做任何行为顺序的描述时，治疗者必须小心，不仅要留意自己陈述的准确性如何，还要看家庭是如何来接收这些信息以及这样的陈述是否会对他们造成冲击。一个好的顺序的描述必须像给予作业指令一样，也就是说治疗者必须评估家庭的情绪状态、时机、要将谁包括在描述中等等；当这系统相当愿意开放于新信息时，对他们做行为顺序的描述将会很有效果。
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5 _$ V% Q! n. ]7 p0 U& Y1 [. |治疗者的描述不仅是让家庭被动地知道，也要在治疗者的指引下主动地去揭露。让家庭能体验或了解已然为治疗者观察到或者察觉到的行为模式。治疗者利用描述或作业的形式试图向成员显示，他们原先处于隐微结构下的角色经验或是已显露出的能产生新经验的机会。家庭雕塑技术是在指引下揭露最好的例子，因为任何空间位置的重置都将促使成员从其它参与者及治疗者的积极指引下得到新的学习。这种形式的告知与单纯的行为顺序描述（它的行为是自然发生的）是不同的，它是根据他们经验刻意设计的结果，当完成时家庭成员可能得到对于生活过程的新概念。

# u0 n) b9 i% L（四）治疗者作为解析者
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基于观察和许多有关内在心理过程的假设，治疗者常要提供对于家庭问题的解析。这些概念相当关切内在动机、个人的情感状态对行为的贡献及预见交流行为和内在心理状态之间的心理动力的关联。治疗者解析的意图在于促进成员对于行为的理由更有洞识，也建议说某些公众行为是不可避免的，同时也给予个人私密的呈现和内在的力量。这种形式的述说，以理论架构而言，并不包括在行为互动的系统典范之内，但它常合意于精通传统的双人间互动心理学的个案。当解析的过程与家庭改变的风格口味相合时，结构取向的治疗者也会去选用它，但常要慎重地考虑此技术对底层联盟的模式及结构功能的冲击。

（五）治疗者作为重新框架者
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正向框架是贯穿所有的告知和解释技术持续出现的特征。虽然它显然并非源自结构家庭治疗的理论，但它在临床上运用广泛。因此，它在解释性介入处遇中占有特殊的位置。
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重新框架某事是单纯地去注意特定行为多面向现实的不同面向。对于事件的感知，审视我们何时及用何角度来看它。例如，如果我们视某先生的较少与小孩互动为“被动性格和毫不在意的父亲角色”的确定特征，然后，如果我们将认知角度从他的亲职角色表现转到去评估婚姻中的忠诚和支持时，我们会发现该先生是敏感于太太对于养育孩子的需求、顾及太太的身份感和包容她的焦虑。由此，我们可能将该先生看成敏感和忠诚的。所以，当我们把事件的情境改变和从新的互动视角来看待事件时，我们会看到事件的不同意义。所以，治疗者必须要向家庭提供关于他们行为的更为复杂的图像，使他们能用更正向的视角来重新框架他们的行为。
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& |& m% R5 h" N结构家庭治疗技术（三）
——模仿、聚焦、演出

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“模仿”是指用模仿家人的态度、风格、情绪表达的广度或沟通的内容来“加入”家庭的过程。治疗者可说出自己的经验或模仿某成员的行为，这常可以拉近与家庭的关系。治疗者要留意家庭所使用的语言，是听觉性、视觉性、嗅觉性，还是体觉性的；也要留意他们所使用的隐喻、他们的动作、“家规”，如“勤俭”、“书香世家”、“吃得苦中苦，方为人上人”、家和万事兴”等。
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- h  n" c. ?. W0 D) @6 B8 R  |/ a聚焦（focus）
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- W( r# o( g, n在治疗中，治疗者像是照相师，他利用相机镜头呈现他所想呈现的景象，例如，他要呈现一个房子，他可选景，拍出门锁、门跟窗，再从另一个角度来呈现烟囱等等的一组照片。对同一物体从不同的角度来传递多层次的信息，它不仅是在描述，更是在传达一个概念。
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# a& o7 C; r# X4 k. C/ U5 p5 H治疗者在观察一个家庭时，会被复杂多样的信息淹没。他会忙于要看出界限、注意权力、看出问题所在、研究互动行为的功能等等。治疗者必须在某种意义架构之下选择及整合这些信息，而这整合必须在治疗者的基本模式（schema）之下，以促成改变。亦即治疗者必须将这些资料重新安置，使之与他们之间的互动有关，并与治疗相应作连结，也就是说要将他们的症状行为与系统做关联。

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, l7 }% @! ^# d# {要做到这些，治疗者必须先选择一个焦点，再发展出一个工作的主题。与此同时，他必须要筛选掉许多虽然相当有趣，但与目前治疗计划无关的资料。这样他才能专注于他目前的治疗工作，而不会被太多的资料所干扰和淹没。
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! f* T7 {7 z% y0 k/ ^! |& X) Q7 ?治疗者的基本模式包括结构的目标和欲达到目标的策略。例如，要向情绪相当纠结的家庭结构挑战，治疗者可聚焦于家庭模糊的界限。他要如何做到这个就取决于治疗中出现的内容和过程，而许多资料将会依治疗的主题而被摒除或转化变形而加以利用，来达到治疗目标。
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) G# Z4 @- m) V锁定主题来探索的治疗者象挖井一般，从一个小的范围深入。他所探得的资料是与改变的过程有关，而非仅是家庭史和描述而已，他专注于家庭经验的某个片断，将得到掌管家庭行为规则的有用资料。当然，治疗者必须相当明了自己“以管窥天”以偏概全出现危险的可能性。一旦他自己选定了焦点，就可能忽略掉某些资料。他必须敏感于某些警告讯号，如果家庭告诉她：“我们无法跟得上你”时，他必须听进去，因为那是说：“你是在和你的理论一起闭门造车，而不是和我们在一起。”治疗者也要明白，聚焦有陷入被同化的危险。当他顺应家庭而搜集资料时，他可能被吸引取得到家庭觉得容易说出的资料。治疗者的工作是去使家庭改变而非让他们觉得舒服。

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演出
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“演出”是指治疗者将家庭的冲突带入治疗情境，使家人“示范”他们是如何处理的。治疗者据此可计划调整他们的互动和促使结构改变的方法。例如，一位母亲抱怨两岁半的女儿爱发脾气和在祖父母面前、在巴士上或其他场合让她受窘。在早期的治疗阶段，女儿一直表现良好，在第三或第四次的治疗时，女儿要求要吃口香糖，治疗者看到这个机会：他要求母亲不要给她糖，因为午餐时间快到了。这个小孩开始哭、闹和脱衣服，当母亲快要投降时，治疗者鼓励母亲坚持下去，半小时后，小孩缓和下来了，尽管治疗者和妈妈都累惨了。母亲终于能在这“演出”中坚持己见来管制小孩。用结构取向的说法来说，代间的界限重建了，有效的替代性的交流形态被介绍了，阶层体系建立了，小孩的脾气减少了，因为她知道母亲有能力处理了。

% C; j' _/ F4 ?0 D结构家庭治疗技术（四）

——跟随
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2 j  `7 I" |0 M( _$ d6 O% T7 U（一）理念
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' C$ k2 G3 [- Y# [6 s4 W1 ?2 [7 I“跟随”这技术是指治疗者采用中距的位置来积极倾听家庭所述说的事件，去发现家庭知道事件，去发现家庭知道事件从头到尾的互动行为顺序、家庭的结构的资料、思想或在系统情境中的感受。但“跟随”绝非是中立及客观的，治疗者在这过程中是带着系统及结构的观念进入的。“跟随”可是家庭报告出原先所忽略的，例如，在对吵架事件的“跟随”中，治疗者可能会去问，“当时小孩在哪？”或是“先生是按了哪个神奇的按钮，使你变得不可自制地暴怒？”如此治疗者顺着他们所报告的事件却带入一些新的资讯。

5 y& _, {& G; J, ?3 P1 r治疗者要注意的常是过程，而非内容。治疗者所跟随的对象可为症状、行动、沟通、兴趣、家庭主题或非语言的隐喻及家人沟通中所用的象征（如，生命的主题、价值、特殊的家庭事件），并将之刻意地用在与家人的对话上。当跟随象征时，治疗者要要求个案运用他们自己的象征或隐喻来详尽地描述或展开他们经验的顺序，这可传递出治疗者珍视家庭成员所说的话，也是可影响他们交流模式的一种方式。米纽钦把这技术叫做“以跟从来领导（leading by following）”。
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# J" H9 ?, Y& K; ]0 m1 O! ?. C其实，大多数的治疗学派都运用此技术。例如，心理分析家会跟随阻抗，阿德勒派则跟随内在的逻辑，而认知取向治疗则跟随非理性的相信体系。策略取向治疗者试图寻找并及激起被“卡”住家庭的正向回响环。结构取向治疗者则用此方式来“加入”家庭系统的文化及语言，之后再藉此来改变旧系统。结构取向或许是用系统的观点对此技术着墨最多的吧！

Aponte和Van Deusen指出“语言、生命主题、历史、家庭的价值观等等都是组成家庭认同的要素”，而这些象征则存在于沟通的内容中。治疗者用他们自己的象征与家庭沟通，进而建立与家庭成员的关系。
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米纽钦和费许曼描述跟随是在加入家庭时，轻柔地引导他们形成新行为过程中的基本要素。这是结构取向治疗中非常重要的策略。经由建立结构、引起互动和交待作业，个案和治疗者建立交流，在这交流中治疗者加入个案，帮助他们叙说自己的故事并整合入治疗过程中。治疗者起初要听家庭的故事，然后将交流由内容层面转入人际关系互动过程的层面，专注于同一件事，领导个案探索并试验新的行为。

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( V! E3 `0 o9 f0 U9 O8 c: _& [" Y" F' X（二）步骤
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米纽钦的建议
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治疗者跟随着家庭沟通和行为的内容并鼓励他们继续，治疗者象是唱片沟纹中的唱针。最简单的跟随的形式是去问澄清性的问题，如赞许、鼓励、促进他们继续述说或选择在述说的某一点上去引发、增强。治疗者并不向所说的内容挑战，他将自己处于感兴趣的听众的位置，在这时他是典型的不具侵犯的治疗者，他常发出：“嗯、嗯”，促使他们继续陈述、重复他们所说过的话、对他们说出的话做感兴趣的回馈和询问更详尽的内容，如，对某互动的看法、感受，做某行为时的意图，对某人的期待等等，这些方式是心理分析及非指导性治疗者控制沟通的流动及其方向有效的方式。
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系统治疗者会问：“在某情况下，谁会第一个去做某事？”“然后，第二个人会做什么事？”“在这事发生时，其他的家人在做些什么事？”治疗者继续问，直到与症状行为或抱怨的事件有关的所有顺序都被说出，并认出行为后果而直到顺序再次发生为止。这完整的行为顺序是家庭系统中的一个自我增强回馈环，它会持续出现，此乃治疗者要处理的症状的特征。治疗者可由此看出每个成员的行为是如何维积此家庭抱怨的、重复的行为模式的。治疗者以不评断的方式来呈现此问题，他表现出对家庭在此重复模式中的所作所为相当好奇和感兴趣。当治疗者学会家庭的语言时，可用此家庭的隐喻来增加对此问题的教导。治疗者也可要求个案演出某特殊事件。例如，对父母说：“你们能坐在地板上加入小孩玩娃娃吗？”藉此打破他们寻常的互动行为模式。
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治疗者利用所获得的资料形成自己对系统的假说，但同时也给家庭系统某种形式的回馈。“所以在父母之间扮演和平天使的角色是你的工作？你想他们会需要你当这和平天使多少年？”这回馈通常被正向地重新框架，这是为了使每个人都觉得被重视、有价值感、不失面子和建立友善而合作的气氛。这样的回馈也鼓励家庭成员去看他们所作所为和轻轻地点他们、鼓励他们改变。

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（三）例子
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& p( X/ D$ t7 }4 ^+ @+ g2 d7 i: i跟随特定的家庭主题也可提供家庭结构的线索，如，与一个情绪纠葛家庭一起工作时，治疗者注意到父亲说他不喜欢关门，于是他跟随这“门”的主题，发现孩子不被允许关上他们的房门，弟弟与大姐同房，父母的性生活被缩短了，因为他们的房门是开着的。后来，治疗者用这个“门”的隐喻来帮助家庭澄清他们的界限。是故，跟随也可用作重新建构的策略。

下面的例子取材自米纽钦和费许曼的著作《家庭治疗技术》。被认定的病人是一位忧郁的丈夫，一再地抱怨家中一团乱。
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2 N1 i  C. M  Q' j9 t4 @: M2 X治疗者（米纽钦）（对太太）：“你认为你的房子一团乱吗？”
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太太：“我不认为房子一团乱，但我想可以更干净一些。”
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治：“你的丈夫认为房子一团乱时，就表示你不是位贤内助吗？”

太：“是的。”
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先生：“是的。”

治（对太太）：“他能直接告诉你吗？还是他必须把话吞下去？”
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太：“不一定……这要看他能否感受到我的难过……”

先：“我想，当对一些小事的不爽渐渐地累积，而我忍受住，直到有一些小事引爆，那时我会变得很挑剔、很生气……当我生气挑剔时，我觉得很内疚。”
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& S% U% H/ q, ^; Q7 }( }9 H5 u2 v治：“所以，有时家庭好像'陷阱'一般。”

先：“并不是整个家都如此，都是（指太太）……”
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跟随发生在整个会谈过程中。治疗者跟随先生所抱怨的房子一团乱（的内容），到家庭把他陷入维持他的挫折的束缚中--“陷阱”--它增强了他忧郁的感觉和角色。如果他生气，他会是太太难过。会谈持续，很快地就发觉太太也害怕对先生直接，因为担心他会难过。
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0 h. e& j% r6 y/ ~; A( ]/ @以直接且明显的方式将他们的行为反射回去，治疗者同时连结了家庭成员也向此系统挑战。他引导这对夫妻看到不直接和不愿令对方难过形成了一个陷阱。这是他们能讨论他们能与对方坚持己见的能力，而批评对方是为了使自己不那么忧郁的方式及太太最好少哭一点。

6 g$ r3 q. h$ J6 a以先与某人然后再与另一人连结的方式，治疗者能肯定每个人的立场和需求，而在同时质疑或向行为的有效性挑战。未被说出的问句为：“当你看清自己的处境时，你还真的想要停驻在这样的位置立场中吗？”
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（四）应用
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跟随鼓励个案以确定而非概化的言语去描述或演出他们的经验。他穿透了围绕着症状的家庭神话而允许他们看清自己的处境。他使治疗者能观察事件原本的始末，每个人如何形成者行为顺序，和谁会最致力于维继它的存在。

% {2 q& A8 o5 z) Q9 e这技术可用于言语问诊的形式中或使家庭展现于事件的演练、戏剧或游戏中。